De basisverzekering en de AWBZ
Basisverzekering, de belangrijkste kenmerken �� Voor iedereen verplicht De nieuwe basisverzekering geldt voor iedereen. Iedere Nederlandse ingezetene moet zich verplicht verzekeren. Alleen militairen en gemoedsbezwaarden zijn vrijgesteld van de verzekeringsplicht. Dit is een verschil met de huidige situatie. Nu zijn alleen werknemers en zelfstandig ondernemers met een inkomen beneden de ziekenfondsgrens verplicht verzekerd via de ziekenfondswet. Mensen met een inkomen boven deze ziekenfondsgrens hebben nu nog de keuze om zich particulier te verzekeren of om onverzekerd door het leven te gaan. Daarnaast geldt er nu nog een aparte regeling voor provincie- en gemeenteambtenaren en de politie. Deze regeling komt in de nieuwe situatie te vervallen, dus de basisverzekering geldt ook voor hen. �� Eén standaardpakket De basisverzekering wordt een standaardpakket met gelijke voorwaarden voor iedereen en biedt dekking tegen alle noodzakelijke, op genezing gerichte zorg. In de AWBZ wordt momenteel ook nog deze zorg die op genezing is gericht (‘cure’) vergoed. Denk bijvoorbeeld aan psychiatrische hulp. Het is de bedoeling dat deze hulp per 1 januari 2006 uit de AWBZ wordt overgeheveld naar de basisverzekering waarna de AWBZ nog slechts dekking biedt voor zorg die niet op genezing is gericht (‘care’). De overheid bepaalt welke zorg tot de dekking van de basisverzekering hoort en wanneer de verzekerde hierop aanspraak kan maken. De volgende vormen van zorg zullen vergoed worden vanuit de basisverzekering: - geneeskundige zorg; - mondzorg; - farmaceutische zorg; - hulpmiddelenzorg; - verpleging; - verzorging; - verblijf in verband met geneeskundige zorg; - vervoer in verband met het ontvangen van zorg of diensten (+AWBZ). Ook het eigen risico is door de overheid bepaald. Het eigen risico is vastgelegd in vijf treden van honderd euro. Bij een eigen risico hoger dan €0 kan een korting worden verstrekt die de zorgverzekeraar zelf mag vaststellen. Deze is dus niet wettelijk vastgelegd. Op het moment dat we deze tekst opstellen weten we nog niet hoe TCF Zorgverzekeringen (de kortingen van) de verschillende eigen risico’s zal invullen. Al wel bekend is dat zorgverzekeraars aan de volgende wettelijke bepalingen moeten voldoen: - de verzekeraar moet een polis aanbieden zonder eigen risico; - de verzekeraar is verplicht om iedereen te accepteren voor alle door hem aangeboden eigen risico’s; - de verzekeraar moet iedereen met hetzelfde eigen risico dezelfde korting geven. �� Verschillende verzekeringsvormen De verzekeraar heeft een zorgplicht voor de zorg die vanuit de basisverzekering verstrekt wordt. Dit betekent dat een verzekerde recht heeft op prestaties, bestaande uit zorg of overige diensten waaraan hij behoefte heeft en op vergoeding van de kosten van deze zorg. De zorgverzekeraar mag zelf bepalen door wie en waar de zorg verzekerd wordt. Dit betekent dat de verzekeraar vrij is om te bepalen of hij contracten sluit met zorginstellingen of niet, of een mix hiervan. Een maatschappij kan dus verschillende vormen van de basisverzekering aanbieden: 1. een polis met vooraf gecontracteerde zorg; 2. een polis met niet-gecontracteerde zorg; 3. een combinatie van gecontracteerde en niet-gecontracteerde zorg. 1. Bij een polis met gecontracteerde zorg heeft de zorgverzekeraar contracten gesloten met zorgverleners en -instellingen. Kiest uw klant voor deze polis, dan dient hij zich voor de benodigde zorg tot deze zorgverleners en -instellingen te richten. Veelal levert deze polis een premievoordeel op voor de verzekerde. 2. Kiest een klant van u voor een polis met niet-gecontracteerde zorg, dan kan hij de zorgverlener en zorginstelling zelf kiezen. De kosten worden vervolgens door de zorgverzekeraar vergoed. In bepaalde gevallen blijft de rechtstreekse declaratie door de zorginstelling bij de zorgverzekeraar gewoon in stand, hetzelfde als momenteel het geval is. 3. Verzekeringsmaatschappijen kunnen ook een gecombineerde polis aanbieden: voor bepaalde vormen van zorg zijn dan contracten gesloten met zorgverleners en -instellingen, in andere gevallen zijn geen contracten gesloten. Overigens is een verzekerde met een gecontracteerde polis toch vrij in zijn keuze voor de zorgverlener. Wil een verzekerde naar een zorgverlener met wie geen contract is gesloten, dan verleent de zorgverzekeraar een restitutie van de kosten. De verzekeraar mag de hoogte van deze vergoeding zelf vaststellen. Deze zal veelal gebaseerd zijn op de (lagere) kosten zoals die in rekening gebracht zouden zijn door de gecontracteerde zorgverlener. De vergoeding kan dus lager uitvallen dan de daadwerkelijk gemaakte kosten zijn. De vergoeding mag echter niet zo laag zijn dat daardoor het vrije verkeer van diensten wordt belemmerd. Met andere woorden: een verzekerde mag door een veel te lage restitutie niet worden belemmerd in zijn vrije keuze voor een zorginstelling. �� Acceptatieplicht Evenals voor de ziekenfondswet geldt voor de basisverzekering een acceptatieplicht voor de zorgverzekeraar. Dit geldt voor alle verzekeringsmodellen (incl. de verschillende eigen risico’s) die de verzekeraar aanbiedt. De zorgverzekeraar mag dus niemand die in zijn werkgebied woont weigeren voor de basisverzekering. Ongeacht de verzekeringsvorm die een verzekerde kiest. Deze acceptatieplicht is mogelijk door een systeem van risicoverevening. Doordat alle criteria voor alle zorgverzekeraars kenbaar en gelijk zijn, wordt voorkomen dat er voor de verzekeraar financiële nadelen voortvloeien uit een onevenredige verdeling van verzekeringsrisico’s. Tevens bestaat de financiering van de basisverzekering deels uit de vereveningsbijdrage die de zorgverzekeraars ontvangen uit het zogenaamde Zorgverzekeringsfonds (gefinancierd vanuit de overheid). Bij de hoogte van deze vereveningsbijdrage wordt per zorgverzekeraar rekening gehouden met de kenmerken van zijn verzekerden. Er is dus geen sprake van directe of indirecte risicoselectie bij de basisverzekering. �� De premie Met de basisverzekering komen de huidige wettelijke bijdragen zoals deze gelden voor particulier verzekerden te vervallen. De nieuwe premie bestaat dan uit de volgende twee aspecten: - de verplichte inkomensafhankelijke bijdrage van de werkgever; De werkgever betaalt door middel van een inkomensafhankelijke bijdrage ongeveer 50% van de kosten van de gezondheidszorg. - de nominale premie. De verzekerde betaalt een nominale premie aan de zorgverzekeraar. Deze nominale premie kan per verzekeraar verschillen. Dit komt bijvoorbeeld doordat een maatschappij contracten kan afsluiten met zorginstellingen wat een positief effect op de premie kan hebben. Per zorgverzekeraar geldt wel dat er slechts één nominale premie per polisvariant (gecontracteerde zorg, niet gecontracteerde zorg, een mix hiervan) geldt: iedereen met dezelfde polis betaalt dus dezelfde nominale premie. Verzekerden tot 18 jaar betalen geen nominale premie. Ook over de hoogte van de nominale premie kan TCF Zorgverzekeringen nog geen concrete uitspraken doen. Voor collectieve contracten mag de zorgverzekeraar een korting op de nominale premie geven. Deze korting mag maximaal 10% bedragen. De korting voor een collectief contract wordt bepaald op basis van het aantal deelnemers en de gemaakte afspraken. Een collectiviteit hoeft overigens niet per definitie gesloten te worden door een werkgever. Iedere rechtspersoon, waaronder dus ook verenigingen en stichtingen, kunnen een collectief contract sluiten. �� Aanvullende verzekeringen Net als in het huidige ziekenfondsstelsel wordt niet alle zorg vergoed in de basisverzekering. Om verzekerden toch optimale zorg te kunnen bieden kunnen zorgverzekeraars aanvullende verzekeringen samenstellen. In de samenstelling en premie van deze aanvullende verzekeringen zijn de zorgverzekeraars volledig vrij. Alle wettelijke regels die van toepassing zijn op de basisverzekering (denk de voorgeschreven dekking en de acceptatieplicht) gelden dus niet voor de aanvullende verzekeringen. Dit betreft zowel individueel als collectief. Door de basisverzekering uit te breiden met een aanvullende verzekering is een verzekerde gegarandeerd van uitgebreidere zorg. Natuurlijk zal TCF Zorgverzekeringen haar uiterste best doen om een interessant aanbod van aanvullende verzekeringen voor haar klanten samen te stellen. �� Waarop kunnen zorgverzekeraars zich onderscheiden? Hoewel er sprake is van een standaardpakket dat door alle zorgverzekeraars gevoerd wordt, kan er toch sprake zijn van onderscheid tussen zorgverzekeraars. Zo kunnen maatschappijen zich onderscheiden op het gebied van: - hoogte van de nominale premie; - wijze waarop verzekeraar zorg aanbiedt: gecontracteerd, niet-gecontracteerd of een mix hiervan; Alvast belangrijk om te weten voor uw klanten: een polis met gecontracteerde zorg beperkt de verzekerde weliswaar in zijn keuze van de zorgverlener maar kan tevens een premievoordeel opleveren. - eigen risico; De staffel van de eigen risico’s is weliswaar wettelijk bepaald (stappen van €100 tot maximaal €500) maar de zorgverzekeraar is vrij om te kiezen welke van deze eigen risico’s worden aangeboden. Tevens kan een maatschappij zich onderscheiden op de korting die wordt aangeboden voor een hoger eigen risico. - aanvullende verzekering. De zorgverzekeraar is geheel vrij in de samenstelling en premiestelling van de aanvullende verzekeringen. Hiervoor gelden geen wettelijke bepalingen. De aanvullende verzekering is voor een zorgverzekeraar bij uitstek de mogelijkheid om zich te onderscheiden van andere aanbieders.
Bron "De basisverzekering en de AWBZ" : Algemeen
Hoofd index pagina van "De basisverzekering en de AWBZ"
|
|
|
|
